I.
KONTAKTDATEN
Vorname:
Name:
Straße:
Postleitzahl:
Ort:
Land:
Deutschland
Afrika
Amerikanischer
Kontinent
Asien
Liechtenstein
Luxemburg
Ozeanien
Österreich
Schweiz
Sonstiges Europa
Telefon-Nummer:
Fax-Nummer:
E-Mail:
Sonstiges:
II.
AUSBILDUNG UND BERUFLICHE SITUATION
Berufsabschluss:
Bitte
auswählen!
keiner/ungelernt
Hauptschulabschluss
Mittlere Reife
Abitur
FH-/Hochschulabschluss
Promotion
Professur
Aktuelle
Tätigkeit:
Bitte
auswählen!
Schüler
Student
Angestellter
Leitender Angestellter/Manager
Selbstständig
in Rente
arbeitssuchend
Hausfrau/-mann
Sektor
(falls Berufstätig):
Ggf.
auswählen...
Automobilindustrie
Beratung
Biotechnologie
Energie, Bergbau
Finanzen, Banking
Handel
Immobilien
Kundendienst
Luft-/Raumfahrt,
Verteidigung
Medien, Werbung
Medizintechnik
Öffentliche
Hand, Regierung
Pharma, Wellness
Reise
Schule,
Universität
Sonstige Industrie
Sport
Technologie
Telekommunikation
Transportwesen
Unterhaltung
Verarbeitende
Industrie
Versicherung
Versorgungsunternehmen
Unternehmensgröße
(falls Berufstätig):
Ggf.
auswählen...
Kleinunternehmen
Mittelstand
Großunternehmen/Konzern
Lehr-/Forschungseinrichtung
III.
PERSÖNLICHE MERKMALE
Geschlecht:
Männlich
Weiblich
Altersgruppe
(in Jahren):
Bitte
auswählen!
jünger als 12
12 bis 18
19 bis 24
25 bis 30
31 bis 40
41 bis 50
51 bis 60
61 bis 70
älter als 70
Händigkeit:
Rechtshänder
Linkshänder
Körperliche
Einschänkungen*:
Rot-Grün-Defizit ("Farbenblindheit")
Eingeschränkte Sehfähigkeit (Brille/Kontaktlinsen)
Sonstige Körperliche Einschränkungen
Geistige Einschränkungen
*führen
NICHT zum Testausschluss!!!
Psychische Einschränkungen
IV.
REGELMÄßIGE NUTZUNG (mindestens 2 Mal
wöchentlich)
Fernsehen
Telefonie
Kabelempfang
Festnetz Deutsche Telekom
Hausantenne (Analog)
Festnetz andere
Digital-terrestrisch (DVB-T)
Mobilfunk mit Vertrag
per Satellit (Schüssel)
Mobilfunk ohne Vertrag (Prepaid)
per Internet
Internet-Telefonie (Skype etc.)
Pay TV
Musik-Konsum
Textnachrichten
Standard-Radio
E-Mail
Internet-Radio
SMS
Heimanlage
MMS
MP3-Player (iPod etc.)
Instant Messaging
spezielles Musik-Handy
Web 2.0
Computer
Podcasting
Windows-PC
Second Life etc.
Windows-Notebook
Blogging
Apple Desktop (Mac)
YouTube/MyVideo etc.
Apple Notebook
Flickr etc.
Andere
Google Earth
Spielekonsolen
"Klassisches"
Internet (überwiegende Nutzung)
Sony Play Station
DSL
Microsoft X-Box
ISDN
Nintendo Gamecube/Wii
Online-Magazine (z. B. SPIEGEL Online)
Sony Play Station Portable
Reiseportale (z. B. Expedia.de)
Elektronischer Handel (z. B. eBay, Amazon, Quelle
Online)
Partnerbörsen (z. B. Parship.de, Neu.de)